Признание проблемы — половина успеха в ее разрешении.
Зигмунд Фрейд

Реформирование системы оказания психиатрической помощи в Украине является частью общей государственной реформы системы оказания специализированной медицинской помощи.

В статье анализируются основные проблемы, стоящие перед психиатрической службой, и возможные перспективы их решения в ходе реформы системы охраны здоровья.

---

Обсуждение проблем реформирования системы оказания психиатрической помощи следует начать с анализа ряда парадоксов в отражении этой тематики в средствах массовой информации (СМИ).

Многочисленные публикации посвящены одностороннему освещению малопроверенных фактов оказания психиатрической помощи вопреки желанию пациента, которые односторонне оцениваются общим и достаточно расплывчатым термином «зло–употребления в психиатрии». Предвзято негативный тон, а порой и просто порочащий характер таких сообщений формируют в общественном сознании безрадостный образ психиатрических больниц и отделений только как мест изоляции и принудительного лечения лиц, находящихся в состоянии конфликта с социальным окружением.

Практически вне поля общественного внимания остаются значительные размеры контингента больных с психотическими и непсихотическими психическими расстройствами, нуждающиеся в специализированной помощи, сложной реабилитации и программной социальной поддержке.

Следует отметить, что особенностью финансирования психиатрической помощи является, с одной стороны, наличие значительной потребности во внешних (в первую очередь государственных) инвестициях, а с другой стороны — увеличение объема финансирования только до определенного уровня сопровождается улучшением рейтинговых показателей оказания помощи. Так, в США в свое время решением администрации президента Дж. Картера даже создавалась специальная комиссия, изучавшая вопрос о разработке критериев определения размеров целесообразного (эффективного) увеличения объема государственного финансирования психиатрической службы.

Действующие в Украине нормативные акты о порядке оказания неотложной психиатрической помощи (без согласия пациента) формально ограничивают возможность оказания такой помощи больному с сохранной способностью к осознанному волеизъявлению. Однако это создает предпосылки для деонтологических нарушений иного рода с возможностью отказа в медицинской помощи нуждающемуся больному, формально сославшись на его зачастую эмоционально обусловленный и непродуманный отказ от лечения.

Наконец, основной проблемой в оказании помощи, социальной реабилитации и поддержки больных с тяжелыми психическими расстройствами являются укоренившиеся в общественном сознании населения европейского континента, в том числе и Украины, так называемые анти–психиатрические настроения населения.

Этот социальный феномен можно определить как ксенофобическое неприятие больных с тяжелыми психическими расстройствами с категорическим нежеланием иметь их в своем ближайшем социальном окружении. При этом отрицается биологическая природа психических расстройств, которые считаются проявлением негативных характерологических особенностей человека. Соответственно диагноз психического расстройства расценивается как грубое социальное клеймо, необратимо дискредитирующее личность.

Прямым следствием неприятия больного с тяжелым психическим расстройством социальным окружением является лицемерное обвинение психиатрической службы в социально-репрессивных функциях. Неизбежно появляются раздуваемые падкими на сенсации СМИ мифологемы о «клейме диагноза, которое сделало человека инвалидом», «жестоком лечении, после которого человек стал нетрудоспособным овощем», и, в конечном счете, о том, «как нормального человека психиатры сделали психически больным дураком».

Одной из основных особенностей современного этапа развития психиатрии является феномен глобализации, декларированный Маастрихтскими соглашениями. В частности, идеологической основой правовой базы оказания психиатрической помощи являются положения Международного билля о правах человека и Хельсинкской декларации о правах человека, постулирующие положение о праве свободного выбора (в частности о праве больного отказаться от медицинской помощи).

Эти принципы положены в основу Закона Украины «О психиатрической помощи» населению, обоснованно преду–сматривающего приоритетное значение государственного финансирования психиатрической службы. Закон декларирует общую доступность психиатрической помощи и ее приближенность к населению.

Как и в других отраслях охраны здоровья, безусловно, гарантируется добровольность получения медицинской помощи, доступность для пациента и его представителей информации о состоянии его здоровья, лечении и реабилитации, конфиденциальность оказания лечебно-реабилитационной помощи и подконтрольность психиатрической службы юридически-правовым и общественным правозащитным организациям.

Современная идеология оказания медицинской помощи при психических расстройствах базируется на положениях международных деклараций по биологической и медицинской этике, обосновывающих принцип безопасной медицинской помощи со стремлением к минимальному количеству побочных явлений, что неизбежно сопряжено с отказом от получения максимально возможного терапевтического эффекта.

Не случайно ведущими на современном этапе развития являются два направления в психиатрии. Так называемое эклектическое направление сочетает синдромологический и психодинамический подходы для создания общедоступных единых стандартов, критериев, алгоритмов, протоколов диагностики, обследования, лечения и реабилитации больных с психическими расстройствами.

Вторым по значимости является направление, основанное на отстаивании права пациента с психическими расстройствами на безопасную медицинскую помощь в соответствии с требованиями биологической и медицинской этики. В литературе это течение, в общем, некорректно, определяется как антипсихиатрическое направление.

В соответствии с его идеологией диагностика психического расстройства должна проводиться таким образом, чтобы как можно меньше ограничивать социальные возможности больного. Соответственно лечение психического расстройства должно планироваться так, чтобы минимизировать побочные явления терапии.

На современном этапе развития психиатрии все большее внимание уделяется проблеме феномена стигматизации больных с психическими расстройствами, с неприятием их социальным окружением. При этом стигмой служат негативные представления о психически больном в общественном сознании, сформировавшиеся на уровне архетипов.

Факторами, способствующими стигматизации, являются наличие психопатологической симптоматики, нарушающей поведение; побочные явления биологической терапии, снижающие качество жизни.

Однако серьезной этической проблемой (которую упорно не хотят замечать многочисленные защитники права больного отказаться от медицинской помощи) остаются социальные ограничения, связанные с диспансерным наблюдением у врача-психиатра с диагнозом тяжелого психического расстройства.

В первую очередь следует упомянуть регламентированные государственными нормативными актами ограничения возможности трудоустроиться по значительному ряду специальностей, находиться на военной и государственной службе, работать на аттестованной должности, водить транспортное средство.

С нашей точки зрения, регламентирующие их документы нуждаются в дальнейшем критическом анализе юристами и представителями психиатрической науки и практики на предмет соответствия их положению о конституционном праве человека на труд.

Закон Украины «О психиатрической помощи» предусматривает обязательную диагностику психического расстройства в соответствии с общепризнанными международными стандартами диагностики и Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ-10). Однако ограничить диагностическую оценку только операциональной диагностикой рубрик психических расстройств по МКБ-10 представляется неоправданным. Диагностическая формулировка должна включать функциональную диагностику с оценкой тяжести состояния и течения расстройства в соответствии с концептуальными национальными классификациями. Это требует дальнейшей работы по созданию отечественных руководств и методических пособий с углубленным анализом вопросов функциональной диагностики.

Да и собственно операциональная диагностика должна основываться на принципе мультиаксиальной оценки состояния пациента с констатацией психопатологических синдромов, аномалий личности и нарушений развития, неврологической и органной патологии, унифицированной оценки влияния внешних психотравмирующих факторов, уровня социальной адаптации и качества жизни, а не ограничиваться констатацией единственной рубрики МКБ-10.

Конечно, следует продолжить разработку отечественных глоссариев для единой стандартизованной синдромологической квалификации психопатологических симптомокомплексов. Диагностический процесс, в конечном счете, должен быть направлен на оценку прогноза психического расстройства и реабилитационного потенциала больного.

Безусловного внимания заслуживает методологическое обоснование практики этапной диагностики, включая возможности «виражей в диагностике» с возможностью выбора диагностической формулировки, оптимально соответствующей задачам конкретного этапа активной реабилитации с возможностью дестигматизации пациента. Необходимо также разработать комплекс мер по преодолению социокультурной стигматизации психических заболеваний в нашей стране.

В соответствии с современными этически-правовыми нормами оказания лечебно-реабилитационной помощи в психиатрии в Украине принято два нормативных документа. Критерии диагностики и лечения психических расстройств и расстройств поведения должны стать критериями аккредитации, регламентирующими объем минимально необходимой помощи.

Клинические протоколы оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия» определяют общую тактику лечения с постулированием принципа безопасной медицинской помощи, в соответствии с которым мы начинаем лечение с препаратов новых генераций с лучшим профилем переносимости, хотя и меньшей мощностью терапевтического эффекта. Однако, как показывает опыт, трафаретное применение протокольного лечения при хронических заболеваниях позволяет получить достаточный эффект только у 60 % пациентов.

Поэтому хочется повторить банальное утверждение о том, что протоколы должны быть не догмой, а руководством к творческому действию для лечащего врача.

Актуальной проблемой остаются негативные проявления терапевтического патоморфоза эндогенных психических расстройств в виде хронификации эпизодов с «буферностью» симптоматики к стандартной терапии.

Представляется важным дальнейшая разработка дифференцированных схем гибкой индивидуально адекватной психофармакологической терапии, в том числе резистентных состояний.

Нуждаются в дальнейшем уточнении показания для применения методов общебиологического воздействия (электроконвульсивная, инсулиношоковая терапия, краниоцеребральная гипотермия); детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, энтеросорбция); использования иммуномодуляторов (включая внутрисосудистое лазерное облучение крови) и других. 

Целесообразно дополнение стандартных схем биологической терапии методами немедикаментозного лечения, включая методы разномодальной направленной стимуляции мозговых структур (латеральная терапия, парнополяризационная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, транскраниальное введение лекарственных средств) для потенцирования биологической терапии, преодоления резистентности и устранения резидуальной симптоматики.

Нуждается в дальнейшем изучении и внедрении в практику лечения психических расстройств рефлексотерапия (иглорефлексотерапия и электроакупунктура), которая может применяться как врачами-психиатрами, так и врачами общей практики.

Говоря о направлениях реформирования и развития системы оказания психиатрической помощи населению, следует остановиться на ряде аспектов.

Для обеспечения больных доступной адекватной психофармакологической терапией отечественной фармацевтической промышленности следует освоить производство основных психотропных лекарственных препаратов, в том числе и пролонгированного действия. Протокольные рекомендации по биологической терапии психических расстройств должны быть ориентированы прежде всего на использование лекарственных средств отечественного производства.

В соответствии с Законом Украины «О психиатрической помощи» лечение психических расстройств должно быть общедоступным независимо от платежеспособности пациента. Соответственно лечебные учреждения, оказывающие стационарную психиатрическую помощь, должны быть обеспечены достаточным запасом медикаментов для оказания минимально необходимого объема помощи в соответствии с критериями аккредитации, изложенными в Критериях диагностики и лечения психических расстройств и расстройств поведения.

Реформирование стационарной психиатрической помощи, вероятно, пойдет путем создания крупных клинических центров, полностью обеспеченных современным оборудованием и средствами медикаментозного и немедикаментозного лечения, с комфортными условиями содержания пациентов. В этих лечебных учреждениях будет оказываться помощь больным, сложным в лечебном и диагностическом отношении.

В структуре этих клиник будут функционировать отделения интенсивной (неотложной) психиатрии для лечения больных с состояниями, угрожающими жизни (приступы фебрильной шизофрении, осложнения психофармакологической терапии, больные психозами с тяжелой сопутствующей соматической патологией), и терапевтически резистентными тяжелыми психическими расстройствами, требующими проведения специальных мероприятий.

Такие центры будут клиническими базами научно-исследовательских институтов и кафедр психиатрии высших медицинских учебных заведений и учреждений (факультетов) последипломного образования (взаимодействие по принципу учебно-научно-производственных объединений).

В соответствии с принципами Закона «О психиатрической помощи» с целью приближения ее к населению, в структуре многопрофильных больниц будут функцио–нировать психиатрические отделения.

В их состав войдет ограниченное количество коек для круглосуточного содержания больных, где будет проводиться кратковременное стационарное лечение (купирование психоза, устранение критической тяжести депрессивной симптоматики, коррекция суицидального поведения) с последующим долечиванием этих больных в условиях дневного стационара или переводом малокурабельных пациентов в специализированные клинические центры.

Большую часть коечного фонда таких отделений будут составлять места в структуре дневного стационара.

Амбулаторная помощь больным с психическими расстройствами будет оказываться в психиатрических кабинетах многопрофильных поликлиник. При этом диспансерная группа психиатрического кабинета будет ограничена только больными с тяжелыми психическими расстройствами, сложными в лечебно-диагностическом, социально-реабилитационном отношении, и с общественно опасными тенденциями.

Большая часть времени амбулаторного приема врача-психиатра будет занимать консультативная работа, направленная на уточнение диагноза и составление программы лечебно-реабилитационных мероприятий, которые будут реализовываться врачами общей практики в ходе курации пациента. Таким образом, консультативная группа психиатрического кабинета будет значительно преобладать над группой активной диспансеризации.

Возрастет значимость бригадно-территориального принципа обслуживания больных. При этом пациент будет обслуживаться бригадой врачей постоянного состава, включающей врача общей практики, психиатра амбулаторного приема и врача психиатрического отделения. Важнейшей задачей будет обеспечение преемственности стационарной специализированной, консультативной помощи и амбулаторного лечения.

Для решения сложного комплекса проблем реабилитации и трудоустройства больных с тяжелыми психическими расстройствами следует ставить вопрос о дополнительном создании рабочих мест по типу специальных цехов и участков, что представляется сложным в финансовом отношении в связи с заведомо невысокой рентабельностью таких структур.

Вероятно, будет целесообразно предоставить дополнительные налоговые льготы работодателям, предоставляющим работу больным с инвалидностью вследствие психических расстройств.

Все же основным путем трудовой и социальной реабилитации лиц, утративших трудоспособность вследствие психических заболеваний, будет создание рабочих мест для больных в сфере малого и среднего бизнеса силами как самих больных, так и членов их семей. Содействие в создании таких структур должно быть важной задачей служб социальной помощи. Созданные таким образом предприятия должны иметь максимальные льготы при налогообложении.

— Драматически сложной представляется проблема помощи нетрудоспособным вследствие психического заболевания больным, утратившим жилье и родственные связи. Дальнейшее расширение системы домов-интернатов для этой категории лиц не представляется перспективным решением.

Заслуживает дальнейшего изучения и внедрения опыт создания системы так называемых «общежитий на полпути» с созданием условий для восстановления навыков самостоятельного проживания с последующими попытками трудоустройства этих пациентов в бюджетных или частных структурах, что делает помощь всеобъемлющей и уменьшает нагрузку на семью. В настоящее время разработаны разные варианты общежитий: общежитие как отделение стационара, как этап реабилитации, этап перед выпиской после длительного пребывания в стационаре; квартира для независимого проживания; особенно важен вариант «континуума»: общежитие — отделение стационара — групповой дом — квартиры для независимого проживания — интеграция в социум. В случае успешной реабилитации в дальнейшем социальными службами будет изыскиваться возможность предоставления больному индивидуального жилья для самостоятельного проживания.

Следует отдельно остановиться на направлениях развития смежных с психиатрией отраслей оказания медицинской помощи.

Так, психотерапевтическая помощь оказывается врачами-психотерапевтами психиатрических и многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, психологами в ходе психологического консультирования и педагогами во время специального обучения, программ педагогической коррекции и логопедических занятий.

Следует отметить обязательность предварительной консультации врача-психиатра для уточнения диагностической оценки и разработки единой программы координированных лечебно-реабилитационных мероприятий, а также недопустимость оказания психотерапевтической помощи непрофессионалами и/или специалистами, использующими научно необоснованные методы, зачастую негативно влияющие на психическое здоровье и состояние человека.

— Важнейшей задачей развития психиатрической службы является создание единой государственной программы предотвращения самоубийств — системы суицидологической помощи. Оказание медико-социальной помощи больным с суицидальным поведением предполагает обязательное консультирование пациента врачом-психиатром с уточнением диагностической оценки и разработкой комплексной программы лечения, реабилитации и социальной помощи.

Необходимо добиваться включения клинической суицидологии в программы вузовских курсов по психиатрии и последипломного обучения врачей-психиатров, а также врачей общей медицинской практики. Актуальной проблемой является создание единой системы наблюдения суицидентов и статистического учета всех форм суицидального поведения.

Нужно признать неудовлетворительной существующую практику разрозненной помощи больным с сексуальными расстройствами врачами-сексопатологами, психотерапевтами, урологами, гинекологами, андрологами и психологами в ходе психологического консультирования –семьи.

Рубрики расстройств полового поведения входят в раздел психических расстройств МКБ-10. Сексуальные расстройства у большей части больных сочетаются с коморбидными психическими расстройствами иных классов этого раздела.

Поэтому объем помощи этим больным должен включать обязательную консультацию психиатра-сексопатолога с уточнением диагноза и разработкой комплексной лечебно-реабилитационной программы, включающей лечение у разных специалистов. Необходимо добиваться активного привлечения сексологов к разработке и реализации действующих государственных программ по проблемам демографии, борьбы с распространением инфекций, передающихся половым путем, внеплановыми беременностями, сексуальным насилием, педофилией. Активно участвовать в просвещении населения по распознаванию состояний суицидального риска.

Развитие системы психиатрического обслуживания населения будет предполагать поиск путей разрешения этических проблем, возникающих при проведении различных видов врачебной экспертизы.

Прежде всего это экспертиза профессиональной пригодности пациента в соответствии с действующими нормативными актами. Вероятно, оправданным будет переиздание методических рекомендаций, уточняющих алгоритм экспертного решения. Ограничения в профессиональной пригодности в соответствии с действующими критериями предполагает наличие тяжелого психического расстройства. Для сведения к минимуму социальных ограничений целесообразно шире использовать методический прием «виражей в диагностике», когда перенесенный психотический эпизод ретроспективно оценивается как приступ преходящего психического расстройства, а достигнутая ремиссия высокого качества и длительности определяется как практическое выздоровление.

Сходные проблемы возникают во время проведения военно-психиатрической экспертизы. Для поступающих на профессиональную и контрактную форму военной службы требования к состоянию психического здоровья кандидатов будут строже. По всей вероятности, большинство известных психических расстройств и нарушений поведения будут противопоказаниями для военной службы. Жестче будут административные взыскания для членов экспертных комиссий, допустивших экспертную ошибку, что привело к военной службе лица с психическим расстройством. Поэтому диагностика психических расстройств у кандидатов на военную службу будет объективной.

В то же время после решения экспертных вопросов для снятия социальных ограничений оправданным будет проведение «диагностического виража» с ретроспективной оценкой перенесенных психических расстройств как преходящего приступа, а достигнутой качественной ремиссии — как практического выздоровления.

Кроме этого, следует разработать и утвер–дить МЗ Украины Порядок проведения судебно-психиатрических экспертиз, подразу–мевающий внедрение современных правил организации деятельности экспертных подразделений, их новых штатных нормативов, государственных стандартов строительства (реконструкции) и оснащения для зданий и сооружений судебно-психиатрических отделений (центров), подготовку информационного письма, касающегося производства судебно-психиатрических экспертиз на этапе до возбуждения уголовного дела.

Необходимо разработать и принять Закон Украины «О психологической помощи»; разработать национальные стандарты допуска психологов к решению практических задач на производстве, в учебных заведениях и клинике, в том числе и экспертной деятельности, с обеспечением уровня требований не ниже существующих в настоящее время в Европейском союзе (система EuroPsy).

Реформирование системы оказания психиатрической помощи предполагает рост значимости работы врача общей практики — семейной медицины в диагностике, лечении и реабилитации психических расстройств.

Следует остановиться на отдельных задачах врача общей практики в организации оказания медико-социальной помощи больным с психическими расстройствами.

В первую очередь это первичная, по сути, предварительная диагностика психических расстройств с последующим мотивированным направлением пациента на консультацию врача-психиатра. Соответственно диагностика психических расстройств врачами общей практики будет осуществляться клинико-психопатологическим методом с параллельным использованием специальных глоссариев и скрининговых шкал психопатологической оценки состояния.

Значимой будет проблема оказания первичной врачебной помощи при психических расстройствах врачами общей практики. Актуальным является создание руководств по диагностике и лечению психических расстройств врачами первичного звена с протоколами оказания первой врачебной помощи при этих состояниях.

Требуется обсуждение юристами и специалистами по социальной психиатрии вопроса о том, насколько предварительная диагностика психического расстройства врачами других специальностей (в первую очередь общей практики), необходимая для оказания первой врачебной помощи, противоречит постулируемой Законом Украины «О психиатрической помощи» так называемой презумпции психического здоровья.

Важной новой задачей врачей общей практики будет курация больных с психическими расстройствами после консультации врача-психиатра в соответствии с рекомендованной лечебно-реабилитационной программой. Задачей врача общей практики будет проведение медикаментозного и немедикаментозного амбулаторного лечения, координация работы с пациентом специалистов по психотерапии, рефлексотерапии, психологическому консультированию, социальной помощи, включая педагогическую и психологическую коррекционную работу педагогов и психологов учебных заведений с детьми и подростками.

Врачи-психиатры регионального звена оказания амбулаторной помощи должны будут обеспечить преемственность работы врача-психиатра и врачей общей практики.

Значимой проблемой является организация последипломного образования врачей общей практики в области психиатрии в ходе обучения в интернатуре, на курсах вторичной специализации, предаттестационных циклах, циклах тематического усовершенствования и освоения методов диагностики и лечения психических расстройств на целевых курсах информации и стажировки. Задачей базовых кафедр будет разработка унифицированных программ обучения.

— Реформирование системы оказания психиатрической помощи предполагает повышение активности взаимодействия психиатрической службы с учреждениями психо–логического консультирования и социальной помощи.

Следует упомянуть частные структуры, занимающиеся психологическим консультированием по вопросам социального взаимодействия, отношений в семье, профессиональной ориентации; психологов учебных заведений, социальных служб и лечебно-профилактических учреждений. Важной проблемой представляется наличие у этих специалистов антипсихиатрических настроений и склонности к расширенной психодинамической трактовке нарушений поведения только как следствия влияния психосоциальных стресс-факторов.

Важным моментом является четкое разграничение функций с психологическими службами, задачей которых должно быть только психологическое консультирование. Диагностика и лечение (в том числе психотерапия) должны проводиться врачами. Лечебно-реабилитационная помощь и психологическая коррекция должны проводиться в соответствии с общей программой.

При оказании помощи детям и подросткам значимой задачей будет координация лечения с педагогической коррекцией психических расстройств педагогами, лого–педами и психологами общих и специальных учебных заведений.

Общая программа медико-социальной помощи должна включать работу социальных служб по оказанию помощи в решении вопросов трудоустройства, –обеспечения жильем, оформления пенсии, социальной поддержки семьи.

При работе с детьми и подростками с нарушениями поведения важной задачей является взаимодействие психиатрической службы с правоохранительными органами, в частности с инспекцией по делам несовершеннолетних.

— Сложной и важной проблемой является необходимость длительного, подробного и нелицеприятного диалога специалистов психиатрической службы, работающих в сферах как клинической, так и социальной психиатрии, с многочисленными общественными организациями, занимающимися так называемой правозащитной деятельностью.

Следует анализировать случаи неконструктивной позиции этих общественных структур, когда усилия правозащитников направлены на удовлетворение претензий больных, носящих явно болезненный характер. Типичный пример: стремление нетрудоспособного больного с хроническим психозом параноидной структуры «снять диагноз», даже отказавшись от социальных льгот и пенсии по инвалидности. Возникающие резонансные конфликтные ситуации, всегда односторонне трактуемые как «зло–употребления в психиатрии» (необоснованность претензий пациента, как правило, не становится известной общественности), способствуют усилению антипсихиатрических настроений населения.

В то же время конструктивной была бы помощь правозащитных организаций, направленная на содействие в решении реальных проблем больных, связанных с нетерпимым, предвзятым, а часто и юридически необоснованным негативным отношением к ним трудовых коллективов, соседей и даже родственников.

Опыт показал успешность клубных форм работы с пациентами, в частности создание клубов взаимопомощи больных с психическими расстройствами и членов их семей.

Следует шире привлекать религиозные организации к оказанию социальной поддержки больным и членам их семей.

Развитие системы медико-социальной помощи больным с психическими расстройствами предполагает решение ряда сложных этических проблем. Важнейшей из них является вопрос о так называемой безо–пасной медицинской помощи. Диалектика проблемы заключается в том, что методы лечения с высокой терапевтической эффективностью, как правило, вызывают значительное количество побочных явлений.

Драматической дилеммой является необходимость быстрой и эффективной помощи, с одной стороны, и стремление избежать побочных явлений, с другой стороны. Это остро ставит вопрос о необходимости всесторонней оценки состояния больного с определением прогноза и реабилитационного потенциала на основании квалификации биологических механизмов развития, симптоматологии и течения.

Вероятно, наша терапевтическая активность и связанный с нею риск нежелательных явлений тем более оправданна, чем выше реабилитационный потенциал пациента.

Сложной является проблема конфиденциальности оказания психиатрической помощи. В частности, диагностика тяжелого психического расстройства в соответствии с действующими нормативными документами предполагает определенные ограничения профессиональной пригодности пациента. Что должно констатироваться при проведении периодических медицинских осмотров.

Вероятно, приоритетное значение в принятии экспертного решения должно играть актуальное состояние пациента на момент осмотра, а не наличие пусть даже серьезных психических расстройств в анамнезе. Следует учитывать, что эти патологические состояния могли завершиться значительным улучшением или даже полным выздоровлением. В любом случае, для констатации профессиональной непригодности должны иметь место тяжелые нарушения актуального психического состояния.

Важнейшей задачей развития системы психиатрической помощи населению должно стать проведение последовательной разъяснительной работы среди населения. Так называемая психообразовательная работа (psychoeducation) должна быть направлена на повышение толерантности населения к больным с тяжелыми психическими расстройствами.

Следует информировать население о том, что в большинстве случаев течение даже тяжелых психических расстройств не имеет фатально неблагоприятного характера, обострения поддаются лечению, эффективна поддерживающая и профилактическая терапия.

Именно разъяснительная работа, а не смена диагностических формулировок должна быть основой дестигматизации больных с тяжелыми психическими расстройствами.

В этом ключе важнейшей задачей развития психиатрической службы является работа со СМИ. Наверное, врачам следует активнее комментировать появляющиеся в СМИ сообщения антипсихиатрического содержания, как компрометирующие больных с психозами, так и традиционно обвиняющие психиатрическую службу в злоупотреблениях.

Образ монстра-сумасшедшего на теле–экране и страницах газет должен смениться образом нашего соотечественника, проявляющего высокое мужество в пре–одолении медицинских проблем, связанных с хро–нической болезнью.

Равно как образ психиатрической службы как инструмента политических преследований, злоупотреблений и социальной изоляции неугодных должен смениться пониманием нашими соотечественниками значимости проблем, связанных со значительной распространенностью тяжелых психических расстройств и важностью оказания медицинской помощи и социальной поддержки этим больным и членам их семей.

Таким образом, реформирование психиатрической службы должно проводиться с учетом ее социальной значимости, связанной с высокой распространенностью лиц с психическими расстройствами, требующими серьезной медицинской и социальной помощи.

Важно обеспечить декларированную законодательством доступность психиатрической помощи в минимально необходимом объеме, регламентированном критериями аккредитации. На уровне региональной больницы должны функционировать психиатрический кабинет и психиатрическое отделение для краткосрочного стационарного лечения.

На базе областных психиатрических больниц, кафедр психиатрии и научно-–исследовательских институтов будет целесообразно создать клинические центры для длительного стационарного лечения больных.

Вероятно, большая часть времени амбулаторного приема врача-психиатра будет посвящена консультативной помощи с уточнением диагноза психического расстройства и рекомендацией перспективной программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение непосредственно у врача-психиатра будет получать только небольшая часть больных, сложных в диагностическом, лечебном и реабилитационном отношении.

Большая часть пациентов с психическими расстройствами будет проходить амбулаторное медикаментозное и немедикаментозное лечение у врачей общей практики — семейной медицины в соответствии с лечебно-реабилитационными рекомендациями врача-психиатра.

Медико-социальная помощь больным с психическими расстройствами будет оказываться совместными координированными усилиями психиатрической службы, врачей общей практики — семейной медицины, социальными службами, специалистами по психологическому консультированию, а при оказании помощи детям и подросткам — с участием педагогов и психологов учебных заведений.

Больным с тяжелыми психическими расстройствами будет оказываться активная реабилитационная помощь, включающая программы содействия социальных служб их трудоустройству, в том числе путем создания рабочих мест пациентами и их родственниками, получению образования, при необходимости — переобучению.

— Важнейшей задачей развития системы психиатрической помощи населению является активная санитарно-просветительная и психо–образовательная работа, направленная на повышение толерантности населения к больным с тяжелыми психическими расстройствами и обеспечение социальной поддержки пациентов и членов их семей.

Бесспорно, все возрастающая роль принадлежит общественным организациям больных и их родственников в дизайне психиатрической помощи, а их партнерское в ней участие — непременное условие современной психиатрии.