У травні 2024 року в столиці Італії Римі відбулася знакова подія для ендокринних хірургів усього світу — ювілейний Х конгрес Європейського товариства ендокринних хірургів (ESES). Бувши постійним учасником всіх конгресів ESES та національним делегатом, отримавши нагоду безпосередньо взяти участь у цьому заході, виступити з доповіддю та в дискусіях, поділюся своїми враженнями та думками.
Побудова програми конгресу була традиційною — преконгрес-курси з нових технологій в ендокринній хірургії та рекомендації з підготовки до екзаменаційного процесу з ендокринної хірургії в Європейському бюро медичних спеціальностей (UEMS), екзамен (успішний для 29 кандидатів із 40); титульні лекції найавторитетніших науковців та ендокринних хірургів світу; усні презентації з усіх напрямків ендокринної хірургії (щитоподібна, прищитоподібні, надниркові залози та гастроентеропанкреатичні нейроендокринні пухлини) і постерні сесії відібраних наукових доповідей. Особливістю цього конгресу було приділення значної уваги історії створення та еволюції Європейського товариства ендокринних хірургів, філософське осмислення його здобутків та шляхів подальшого розвитку. Зазначу одразу, що в цілому накреслені 20 років назад основні напрямки та цілі товариства були успішно виконані.
Так, створено і розвинуто демократичну та стійку платформу для підвищення кваліфікації ендокринних хірургів Європи та інших зацікавлених країн, досягнення найвищих стандартів у діагностиці та лікуванні пацієнтів із відповідною патологією, розроблено чіткий шлях побудови клінічних настанов від наукових розробок, багатоцентрових випробувань, обговорення на медичних форумах та публікації результатів у авторитетних виданнях до формулювання конкретних рекомендацій та їх впровадження в повсякденну практику. Проведено титанічну роботу зі стандартизації вимог до кваліфікації хірургів та акредитації медичних закладів, які претендують на право надавати спеціалізовану медичну допомогу за основними напрямками ендокринної хірургії. Налагоджено процес підвищення кваліфікації ендокринних хірургів шляхом участі у спеціалізованих курсах, стажування у провідних європейських клініках з можливою грантовою підтримкою перебування за кордоном. Урегульовано питання сертифікації з ендокринної хірургії (всієї або ендокринної хірургії шиї; або ендокринної хірургії шиї та надниркових залоз) в рамках хірургічного відділу UEMS. Створено загальноєвропейську базу даних з результатами хірургічного лікування найпоширеніших захворювань ендокринних органів (EUROCRINE), до якої може долучитися будь-яка установа.
За всіма цими досягненнями на перших етапах побудови ESES (дискусії з 1990 р., розробка статуту у 2003 р., створення керівного апарату) стояла невелика група фахівців-ентузіастів із двох десятків «батьків-засновників» з Великої Британії, Франції, Італії, Німеччини, Австрії, Скандинавії (загалом 18 країн), багато з яких до кінця не вірили в реалізацію намічених планів, а скандинавська група взагалі не підтримала ідею створення нової європейської спільноти ендокринних хірургів у 1999 р. Більшість ендокринних хірургів України добре знає імена професорів Жана-Франсуа Анрі, Рокко Белантоне, Хенінга Дралє, Бруно Нідерлє, Паоло Мікколі (деякі з них навіть відвідували нашу країну на початку 2000-х). Загалом 41 лідер цього хірургічного напрямку з 16 європейських країн підтримав перший статут в 2003 р., а вже наступного року відбувся перший установчий конгрес ESES в Італії. Тобто за коротку 20-річну історію ESES стало потужною науковою, освітньою та клінічною силою, яка дає дороговкази фахівцям не тільки Європи, але й багатьох інших регіонів світу. Підбиваючи підсумки 20-річної історії товариства, президент ESES Марцин Барчинський та голова конгресу Марко Рафаеллі наголосили на втіленні більшості цілей товариства. Водночас деякі з перспектив видаються туманними: насамперед система «живого» тренінгу в ендокринній хірургії зі швидкою підготовкою молодих кадрів, забезпечення незалежності досліджень та створюваних практичних рекомендацій.
В останньому конгресі взяли участь рекордні 630 учасників з 50 країн (серед них 12 з України). Прийнято два десятки нових членів, зокрема одного з України. Склали екзамен з ендокринної хірургії 29 аплікантів (на жаль, жодного з України, де все ще залишається тільки один успішний Fellow of European Board of Surgery/Division of Endocrine Surgery з 227 інших сертифікованих представників Європи).
Що стосується новинок в ендокринній хірургії, вперше висвітлених на конгресі ESES, то їх було не так багато. Беззаперечно, новою темою дискусій стало використання штучного інтелекту в різних галузях освітньої та практичної діяльності. Так, з огляду на серйозні обмеження в доступі молодих хірургів до виконання операцій на ендокринних органах, запропоновано використання віртуальної реальності в освітній програмі та оволодінні певними навичками й етапами деяких операцій. Багато фахівців бачать в цьому велику перспективу в майбутніх тренінгах стажерів. Окремим аспектом є надання інформації пацієнтам щодо особливостей лікування їх захворювання через інтерактивні симулятори з демонстрацією на VR-окулярах основних етапів операції та її ризиків і переваг. Це особливо актуально в сучасну епоху максимального залучення пацієнта до прийняття рішення щодо вибору тактики лікування, адже діапазон рекомендованих опцій, наприклад для раку щитоподібної залози, перебуває в межах від спостереження до малоінвазивних пункційних процедур, від ендоскопічних втручань до агресивних хірургічних операцій у вигляді тотальної тиреоїдектомії з широкою дисекцією лімфатичних колекторів шиї. І найбільш фантастичним у цій галузі сучасних комп’ютерних технологій бачиться використання штучного інтелекту (після «глибокого навчання» комп’ютерів на основі аналізу тисяч відеофрагментів із реальних операцій) під час «живої» хірургії як радника, застережника або підкажчика. Це порівнянне з використанням автопілота в сучасних автомобілях або літаках.
Інші новини ендокринної хірургії, представлені на конгресі, стосувалися результатів накопичення даних щодо відомих лікувальних та діагностичних підходів шляхом проведення вдалих за дизайном клінічних досліджень. Так, доповідь французьких дослідників за результатами багатоцентрового дослідження на 1000 пацієнтів, оперованих за 17 років з приводу феохромоцитоми, переконливо довела неефективність тривалої підготовки до операції за допомогою блокаторів альфа-адренорецепторів для запобігання катехоламіновим кризам у періопераційний період. Єдиним незалежним фактором для їх виникнення був більший розмір пухлини, а для розвитку серцево-судинних післяопераційних ускладнень — також тривалість антигіпертензивного лікування, високий анестезіологічний ризик та епізоди підйому артеріального тиску під час операції вище від 180/120 мм рт.ст.
Інший усталений міф, який було вдало розвінчано цікавим та ретельно проведеним італійським клінічним дослідженням, — це так званий позитивний антигеморагічний вплив підготовки до тиреоїдектомії з приводу хвороби Грейвса призначенням на 2–3 тижні розчину Люголя. Ані ризик кровотечі, ані ступінь крововтрати, ані кількість ексудату з операційної рани, ані кількість лігатур, витрачених під час операції, ані відсоток ускладнень або час операції не залежали від проведення такої йодної терапії хворих на тиреотоксикоз перед операцією. Крім певного ефекту прискорення зниження рівня тиреоїдних гормонів унаслідок відомого феномену Вольфа — Чайкова, така підготовка не несла іншого позитивного впливу. Тому існуючі рекомендації щодо можливого застосування препаратів йоду перед хірургічним лікуванням пацієнтів із хворобою Грейвса зараз виглядають необґрунтованими.
Взагалі незаангажованість, самокритичність та статистична вірогідність — дуже показові та незвичні для нас аспекти досліджень. Так, кропіткий аналіз скандинавських рекомендацій щодо лікування раку щитоподібної залози, проведений самими представниками цих країн (Швеції та Норвегії), засвідчив їх низький рівень доказовості та якості, а також перевагу рекомендацій Американської тиреоїдної асоціації (АТА), фактично перекресливши тривалу роботу групи авторитетних скандинавських дослідників, які вирішили створити свої «незалежні» національні настанови.
Інколи, щоправда, роботи клініцистів та науковців різних університетських груп навіть з однієї країни демонструють протилежні висновки та тенденції. Так, науковці з Пізи (Італія) провели десятирічне дослідження за результатами хірургічного лікування невеликого інтратиреоїдного папілярного раку щитоподібної залози без клінічно очевидних регіонарних метастазів, яке засвідчило відсутність різниці в хірургічних та онкологічних наслідках між групою пацієнтів, яким проводили профілактичну центральну дисекцію шиї, та групою, у якій такої дисекції не робили. Водночас дослідники з Римського католицького університету Святого Серця показали, що половина пацієнтів, які до операції були віднесені до групи з низьким ризиком рецидиву диференційованого тиреоїдного раку (інтратиреоїдна пухлина до 4 см, до 5 мікрометастазів) і були згідно з останніми рекомендаціями АТА прооперовані в обсязі гемітиреоїдектомії, після остаточного гістологічного дослідження уражених лімфовузлів шиї потребували повторної операції — остаточної тиреоїдектомії для досягнення онкологічного радикалізму й необхідних умов для подальшого лікування та спостереження.
Продовжуючи тему тиреоїдної патології, слід розглянути ще декілька напрямків. Це очевидна тенденція до мінімізації травми у пацієнтів з хірургічною патологією щитоподібної залози, насамперед використання мініінвазивних пункційних технологій, термічної та хімічної абляції тиреоїдних вузлів. Дещо надмірно та захоплено зараз застосовується й нав’язується вираз «Less іs more» — мається на увазі досягнення кращих показників якості життя при меншій хірургічній травмі. Водночас автори застерігають від використання термічних методів деструкції у підозрілих на фолікулярний чи агресивний рак випадках. Кількість рецидивів протягом перших шести місяців також чимала — 25–60 %, залежно від сонографічного типу вузлів і проліферативних властивостей пухлин, за даними дослідників із Марселю (Франція). Польські автори, покладаючись переважно на думку пацієнтів (так званий процес shared decision making, ще один модний термін сьогоденної ендокринної хірургії), які оцінювали якість власного життя після лікування, порівнюючи традиційну хірургічну лобектомію, трансоральну гемітиреоїдектомію (TOETVA) та лазерну термоабляцію вузлів, доходять висновку про перевагу мініінвазивної термоабляції перед іншими методами. Цікавим було застереження авторитетних ендокринних хірургів, що попри обов’язкове залучення мультидисциплінарних груп на етапі обстеження та обґрунтування терапії, думка лікаря, який займається пацієнтом більше часу, має вирішальне значення у виборі методу лікування. Жартома президент ESES Марцин Барчинський у своїй президентській лекції порівняв традиційного ендокринного хірурга з динозавром, що вимирає в змаганні з численними прихильниками мініінвазивних пункційних методів, які спекулюють гаслами «Врятуємо твою щитоподібну залозу».
Східноазіатські хірурги (насамперед з Південної Кореї, Китаю, Японії) при цьому продовжують дивувати застосуванням роботизованих систем для видалення щитоподібної залози через ареоли, пахвинні ділянки, ротову порожнину. Остання розробка корейських авторів з використанням удосконаленої системи DaVinci SP стосується однопортової системи (Single Port Robotic Areolar Approach — SPRA), яка стала наступним кроком після BABA-тиреоїдектомії (Bilateral Axillary Breast Approach). SPRA дозволяє вдвічі зменшити травму тканин, кількість місць доступу інструментів та на перших 100 операціях показала відмінні результати. Але сутність цих надзвичайно складних і дорогих ендоскопічних методів не в спрощенні операції, не в підвищенні її безпеки та ефективності, а в тому, щоб задовольнити бажання пацієнта не мати рубця на шиї!
У зв’язку з перекладанням все більшої відповідальності у виборі методу та обсягу лікування на пацієнта все частіше застосовується термін «рatients journey», що відбиває пошуки різних фахівців, збір різних думок з приводу майбутньої операції/терапії. Цей начебто демократичний процес в ендокринній хірургії, з одного боку, спрямований на уникнення непотрібних операцій, зменшення рівня можливих ускладнень та поліпшення якості життя хворих, а з іншого — ставить пацієнта на роздоріжжя, вимагає самому вирішувати свою долю, а часто затримує час прийняття вірного рішення. У цьому аспекті освіта, підвищення кваліфікації, сертифікація лікарів, які допускаються до роботи в ендокринній хірургії, їх персональна сумлінність та аудит незалежними експертами стають все далі актуальнішими.
Дві ключові лекції запрошених фахівців з тиреоїдного раку привернули до себе особливу увагу.
Професор Лаура Фугаззола з Мілану (Італія) ознайомила слухачів із сучасним станом проблеми медулярного раку щитоподібної залози. Вона наголосила на трьох основних тезах своєї лекції — важливість скринінгу кальцитоніну, можливість виконання операції, меншої за обсягом, ніж тиреоїдектомія, при медулярному раку та поява нових ефективних таргетних препаратів для системного лікування поширеного медулярного раку. Справді, тривала виживаність/смертність пацієнтів радикально змінились після впровадження скринінгу кальцитоніну як раннього фактора виявлення медулярної карциноми (20/80 проти 80/20 % відповідно). Водночас не всі країни широко використовують цей маркер при обстеженні вузлів у щитоподібній залозі, які у випадку медулярної карциноми можуть не мати характерних сонографічних або цитологічних ознак. Стимульований кальцитонін крові у разі помірного його підвищення надає змогу встановити маленький операбельний рак до появи метастазів. Професор Лаура Фугаззола наводить приклад Японії, де в 2020 р. сформульовано нові рекомендації щодо обсягу хірургічного лікування медулярного раку. Якщо після генетичного тестування виявляється відсутність мутації RET-протоонкогена та малоймовірні метастази пухлини, можливо виконання лобектомії як втручання, яке забезпечує однакову виживаність пацієнтів порівняно з тотальною тиреоїдектомією. Європейські колеги пропонують доповнювати критерії сприятливого прогнозу (та можливого обмеження обсягу операції до гемітиреоїдектомії) імуногістохімічним визначенням (на етапі експрес-біо–псії) фактора десмоплазії. Відсутність десмоплазії високо корелює з відсутністю мультифокальності, метастазів та екстраорганної інвазії пухлини. Для прогресуючих поширених медулярних карцином з широким метастатичним ураженням і швидким зростанням рівнів кальцитоніну та РЕА виникли нові можливості системної терапії: мультикіназні інгібітори вандетаніб (вже відомий в Україні) і кабозантиніб (відносно новий) та їх комбіноване застосування, а також специфічний інгібітор онкопрогресування при позитивній мутації RET (спостерігається практично у всіх пацієнтів зі спадковим характером раку та у 50–70 % спорадичних випадків медулярного раку) — селперкатиніб. Останній демонструє найвражаючі результати — більш як 80% ефективність при тривалому застосуванні з відносно низькою токсичністю.
Беззаперечною перлиною запрошених лекторів-тиреоїдологів була Джуліа-Ен Соса — колишній президент АТА, головний редактор «Світового журналу хірургії» (WJS), керівник комітету з підготовки нової редакції рекомендацій ATA з лікування диференційованого тиреоїдного раку. Саме знайомство з принципами підготовки оновлених рекомендації АТА та їх сутністю було найбільш очікуваною подією з огляду на те, що попередні рекомендації (якими керується практично весь цивілізований світ) були оприлюднені ще 10 років тому (видані в 2015 році).
Професор Джуліа-Ен Соса наголосила на реальній актуальності диференційованого раку щитоподібної залози, поширеність якого зростає не тільки через кращу діагностику, але й через почастішання агресивних та занедбаних випадків. Молекулярно-генетичні розробки зробили розуміння цієї патології більш глибоким та висвітлили проблему диференційованого підходу до лікування тиреоїдного раку. Свій виступ вона побудувала на рамковому підході DATA, що окреслює етапи лікувального процесу та спостереження: діагноз — оцінка (assessment) оптимального шляху (лікування або спостереження) — лікування (treatment) або активне спостереження (як принципово новий підхід до пацієнтів із маленьким неагресивним папілярним раком) — оцінка (assessment) відповіді на проведене лікування або змін під час активного спостереження чи моніторингу.
Вводиться нова градація груп ризику рецидиву — низький (5–10 %), низький/проміжний (10–15 %), проміжний/високий (15–30 %) та високий ризик (більше ніж 30 %). Оцінка відповіді на проведене лікування первинного чи рецидивного раку визначається через 6 місяців лікування, а персистенцією вважається відсутність зникнення ознак раку впродовж шести місяців після первинного лікування. Стан повної ремісії має структурні (візуалізаційні) та біохімічні критерії, але не означає неможливість повернення захворювання впродовж моніторингу. Основним сироватковим критерієм залишається тиреоглобулін крові (ТГ) за відсутності підвищеного титру антитіл до ТГ. У нових рекомендаціях передбачається доповнити формулювання відмінної відповіді на лікування (еxcellent response) прийнятним показником ТГ менше за 2,5 нг/мл у випадку, коли не проводилась абляція залишкової тканини радіоактивним йодом після тиреоїдектомії (за якої залишається ідеальним рівень менше за 0,2 нг/мл). Це робиться з урахуванням значного звуження показань до застосування радіоактивного йоду для групи низького та проміжного ризику рецидивів.
Планується регламентація обсягу операції при диференційованому раку щитоподібної залози та її технічного забезпечення (перш за все нейромоніторингом гортанних нервів), визначення критеріїв різних варіантів відповіді на лікування, залишкової хвороби, повної ремісії, рецидиву. Молекулярні дослідження мають передувати визначенню тактики лікування агресивних та занедбаних форм раку, застосуванню нових системних таргетних препаратів.
Отже, очікуємо публікації нових рекомендацій АТА щодо ведення пацієнтів із диференційованим раком щитоподібної залози у найближчі місяці.
Дуже цікавими були повідомлення з різних країн про успіхи в лікуванні первинного гіперпаратиреозу (ПГПТ). Ця хвороба залишається однією з найпоширеніших у практиці ендокринного хірурга. Досвід хірурга залишається визначальним фактором успіху, попри застосування новітніх технологій інтраопераційного визначення паратгормону крові, флуоресценції прищитоподібних залоз під час операцій. Видатний британський фахівець румунського походження Раду Міхай в почесній лекції імені Шарля Пройє «Як створити центр передового досвіду з хірургії прищитоподібних залоз» неодноразово згадував про баланс залучення нових технічних засобів та досвіду хірурга-паратиреоїдолога. Так, після захоплення візуалізацією прищитоподібних залоз за допомогою Tc-99m-Sestamibi та інтраопераційним визначенням паратгормону протягом останніх 15–20 років зараз спостерігається певною мірою скептичне ставлення до цих методів у випадку мультигландулярних, стертих форм ПГПТ, а також нормокальціємічного ПГПТ, який стає дедалі поширенішим приводом для операції. Згадуючи слова відомого фахівця паратиреоїдної хірургії 90-х років Д. Допмана, що «найкращий тест на локалізацію прищитоподібних залоз — це визначити локалізацію хорошого хірурга», проф. Раду Міхай каже, що те саме відбувається зараз із мрією про ідеальний метод візуалізації із застосуванням новітньої методики ПЕТ з С-11 холіном, коли початкові сподівання зіштовхнулись з тими самими питаннями — непомірно висока вартість дослідження та хибні результати при мультигландулярних формах ПГПТ. У цьому разі взірцем поєднання величезного персонального досвіду та залучення нових технологій залишається Паратиреоїдний центр професора Нормана з міста Тампа, Флорида (США), де на 15 000 операцій щорічно досягається 99% ефективність первинної операції.
Хоча ПЕТ з С-11 або F-18 холіном має найкращі показники чутливості й специфічності (87 і 90 %), особливо при негативних інших візуалізаційних методах, найбільш ефективним першим методом локалізації аденом прищитоподібних залоз у хворих з ПГПТ залишається СКТ у режимі 4D (84 і 83 %) з огляду на її доступність та низьку вартість.
Продовжуються пошуки нових формул для отримання переконливого лабораторного доказу одужання — проф. Озер Макай пропонує як більш надійний порівняно з іншими (Майамі, Халле, Відень, Рим) критерій зниження рівня паратгормону після успішної операції до 50 % та більше від початкового (або до норми) через 20 хвилин з продовженням терміну спостереження за рівнем паратгормону до 1 год після операції у разі наявних факторів затримки його ниркового кліренсу. Із цим не можна не погодитись, оскільки затримка в зниженні рівня сироваткового паратгормону у разі дуже високого його вихідного рівня при нирковій недостатності може становити навіть 36–48 годин.
З’явилися нові свідчення щодо позитивного впливу хірургічного лікування ПГПТ не тільки на соматичні прояви, але й на настрій, сон (доповідь з Іспанії) та інтелект (Сербія), що доповнює арсенал клініцистів і показань до операції.
Також прості клініко-лабораторні критерії вказують на більшу ймовірність паратиреоїдної карциноми (навіть порівняно з атиповою паратиреоїдною пухлиною за класифікацією ВООЗ 2022 року) при ПГПТ, як-от: рівень паратгормону більше за 700 пг/мл, кальцій крові більше за 3 ммоль/л, діаметр пухлини більше за 3 см (мультицентрове дослідження PTRANY, Італія).
Мультигландулярний варіант ПГПТ та генетичне його походження є вельми ймовірними в пацієнтів, молодших за 40 років, навіть коли генетичне тестування не знаходить відомих мутацій (група авторів з Лондону, Велика Британія).
Італійські автори поділилися своїм відкриттям нової мутації в 6-й хромосомі (GSM2), яка відповідальна за один із варіантів сімейного ізольованого ПГПТ; тобто група FIHPT продовжує «розмиватись» і демонструвати конкретний генетичний патогенез, як у даному випадку. Частота її невелика — менше за 1 % (5 випадків на 690 прооперованих пацієнтів з ПГПТ в університетській клініці Падуї (Італія) за 10 років). Мультигландулярне ураження становить 60 %, тобто націлена операція з видалення однієї аденоми в такому випадку є не найкращим варіантом, хоча середній вік пацієнтів становив понад 60 років.
Декілька цікавих доповідей надали французькі та італійські колеги, які тривалий час займаються нейроендокринними пухлинами. Так, аналіз 233 пацієнтів із синдромом Золлінгера — Еллісона (як компонента синдрому МЕН1) за 30 років у Парижі (Франція) продемонстрував переваги концентрації хворих у спеціалізованих клініках, де виконання радикальних операцій (резекції підшлункової залози з висіченням слизової дванадцятипалої кишки та лімфодисекцією) дало найкращі результати виживання та одужання при гастриномах, які часто мають множинний і метастатичний характер. Насамперед це стосується пухлин, більших за 2 см, які при ретельному дослідженні можуть показати наявність дуоденального поширення та метастазів. Агресивне хірургічне лікування цієї групи (на відміну від лікування блокаторами протонної помпи) демонструє переваги при довгостроковому спостереженні.
Італійські автори (Падуя, Італія) показали реальну частоту досить рідкісної нейроендокринної пухлини, яка виробляє соматостатин (11 на 432 випадки GEP-NET). Пухлини частіше (8 : 3) локалізуються в дванадцятипалій кишці, аніж у підшлунковій залозі, мають схильність до регіонарного метастазування, але водночас демонструють непоганий прогноз навіть після обмеженого хірургічного лікування з висіченням пухлини.
Загалом Європейське товариство ендокринних хірургів у своє 20-річчя демонструє високий і сталий рівень розвитку, перспективи поглиблення керівного впливу на весь процес хірургічного лікування ендокринних захворювань, відкритість до залучення нових членів та кооперації в напрямку навчання й наукових проєктів. Цьому сприяє і Рада національних делегатів ESES, яку зараз очолює дуже активний та авторитетний ендокринний хірург, представник Греції Яніс Котелідакіс, який з радістю відкликається на запити національних представників та окремих ендокринних хірургів, зокрема з України.
Хочеться вірити, що для українських колег ця актуальна інформація буде корисною та спонукатиме до подальшого професійного вдосконалення і міжнародної європейської інтеграції, попри всі виклики нашого сьогодення.
Підготував С.М. Черенько,
д.м.н., професор, FEBS/DES (ендокринна хірургія),
заслужений діяч науки і техніки України;
національний делегат України в ESES;
представник Американського товариства хірургії
голови та шиї (AHNS) у Східній Європі;
член виконавчого комітету
Азійсько-Тихо–океанского товариства
тиреоїдних хірургів (APTS);
керівник центру ендокринної хірургії
міжнародної клініки «CitiDoctor» (Київ)